元旦期间，长沙霜冻、冰雪来袭。刺骨的寒风并没有影响长沙大医院的热度，相反，随着气温骤降，感冒发热、心血管疾病等“气温突发病”就诊量急剧增加。７日清晨，长沙某三甲医院挂号窗口前早已排起了长龙，门诊室外挤满了焦急等待的病患。而在住院大楼，连过道上都摆满了增加的床位，护士、家属来回穿行，显得拥挤不堪…… 这是中国大医院的一贯景象。
    对基层医院不放心，有病就往大医院跑，是民众的普遍心态，“看病难、看病贵”成了一个老大难的问题，医疗公平问题也愈加严重。大医院热该如何降温？卫生部部长陈竺说，老百姓觉得在大医院看病不方便，还是要把基层强起来。但基层一时半会儿又不可能强起来，怎么办？必须形成一种基层和大医院的纵向联合体，上下联动。全国已经开展了基层医院和大医院共同参与的“双向转诊”工作，长沙也于2011年开始试点。
    一年多过去了，“双向转诊”究竟是怎样的运转模式，患者权益如何得到保障？基层医院发生了什么改变？这种就医模式还存在哪些问题？基层医院和大医院如何形成良性循环？近日，本报《都市周末》记者走进长沙相关医院，关注“双向转诊”制度。

记者手记
我们期待那一天······

    同学的父亲去年患了大病，母亲腿脚又不方便，作为家里的独女，每每父亲来长沙看病，同学就一个人忙前忙后，托各种关系，一个床位跑几天才弄到是常有的事。同学的父亲只相信大医院，即使每次要经受在邵阳和长沙之间来回奔波的煎熬。主治医生说，这种病在市级医院治疗是一样的。可当同学对父亲说时，父亲认为女儿不孝，不重视他的生命。
    出于对健康的渴望，民众对大医院的崇拜可以理解。但这样很容易造成恶性循环，患者都往大医院跑，更多的医疗资源势必会向大医院集中，而市级医院、基层医院吃不饱、吃不了的现象则会激增，这无疑会造成资源的极大浪费和更大的医疗不公。
    我们期待那一天，当我们感冒了，或者老了患慢性病了，不再急急忙忙往大医院赶，而是先去基层医院，向自己熟悉的社区医生寻求帮助。我们期待那一天，基层医院和大医院分工明确，大医院不再像菜市场一样……这是一种理想的就医模式。卫生部医改办今年指出，拟提高县级医院的服务能力，实现群众县内的就诊量达90%以上。这需要政策的倾斜，需要基层医院以优质的服务去吸引老百姓，也需要百姓自身观念的改变。
但愿，相比政策的下达过程，民众心态得以改变的时间不会长太多。

    ■记者 王铭俊

壹 试点

    民众“看病难、看病贵”是一个老大难的问题。2011年，长沙市卫生局与市医保等部门进行了10多次的沟通、商讨，一项“社区首诊、分级医疗、双向转诊”的医疗服务工作在长沙开展起来。上级医院的技术专家，以坐诊、远程会诊、定期查房的方式，对基层医疗机构进行指导支持，使在基层医疗机构住院的患者同样能够享受上级医院的医疗服务。

主任医生、副主任医生直接下社区开展诊疗

    2012年12月10日早上8点，望月湖社区卫生服务中心外，身着白大褂的医生们一字排开，对面坐着一群早起做完活的爹爹、娭毑们。这里正在进行的是长沙市第四医院与望月湖社区卫生服务中心联合开展的双向转诊宣传活动，四医院的主任医生、副主任医生每周都会来这给社区居民提供义诊。
刚买完菜的王佳华娭毑凑了上去。给她做血糖值快检的医生吓了一跳：“娭毑，你早上呷哒么子咯？”王娭毑说就喝了点粥。“那你的血糖值就有蛮高啦。”医生说，按正常情况，餐后一小时，血糖值最高不超过11.1mmol/L，而王娭毑的血糖值竟然超过了30mmol/L 。
    打电话通知了儿子，王娭毑在护士的搀扶下住进了社区卫生服务中心，第四医院的常驻医生给王娭毑提供了初步的医疗诊断。如果王娭毑的治疗难以控制，她还将直接被转到第四医院就医。第四医院专门为来自于与医院有合作关系的社区卫生服务中心、乡镇卫生院的病人提供一系列转诊的便利。紧急情况下，转诊病人不需要再挂号，相关科室也会提供预留床位，而在社区给王娭毑做初次诊断的第四医院医生还将可能会是王娭毑转诊后的主治医生。

“为抢救患者赢得了时间，为疾病诊治提供了保障”

    长沙市第四医院与相关社区卫生服务中心、乡镇卫生院开展的双向转诊工作是长沙市双向转诊工作的一个缩影。

    2011年7月，长沙市政府批准下发了《长沙市医疗保险定点医疗机构双向转诊实施方案》，基层医疗机构与上级医院双向转诊工作正式启动。在双向转诊中，上级医院的技术专家，以坐诊、远程会诊、定期查房的方式，对基层医疗机构进行指导支持，使在基层医疗机构住院的患者同样能够享受上级医院的医疗服务。
其实，早在2008年4月，湘雅医院第一批对口支援长沙市5个区8个社区卫生服务中心的活动启动，在我省率先开展了全省社区卫生服务双向转诊网络建设。在县、市医院就诊的病人遇到治疗困难时，可以通过相关程序转诊到湘雅医院。
    2012年2月，长沙市第四医院就与湘雅二医院签订了双向转诊合作协议。以前，第四医院临床科室在遇到疑难杂症难以处理、需要申请省部级医院会诊时，要书写申请单，报医院医务科审批，再与对方医务部门取得联系……手续繁多，耗时长久，令很多患者及家属望而生畏。现在，第四医院神外、泌外、眼科都成了湘雅二医院各科室的分病区，只需一个电话，对方科室专家即可来第四医院会诊，这为抢救患者赢得了时间，为疾病诊治提供了保障。
目前，长沙全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊量较2009年以前普遍增长30%左右，住院人次增长10%左右。浏阳市县域内就诊率已达到95%，基本实现了“小病不出乡、大病不出县”的医改目标，有效解决了市级医院“吃不饱”、资源浪费和基层医院“吃不了”、资源闲置的问题。
贰 改变

    检查结果互认，缩短住院天数，开展临床路径，减少就诊等候时间等，双向转诊有效缓解了老百姓“看病难，看病贵”的问题，一个双向转诊病人一次住院可节约费用约2000元左右。
居民逐步形成了“小病在社区（乡镇），大病进医院，康复回社区（乡镇）”的就医格局，为社区（乡镇）首诊、分级医疗、逐级转诊奠定了良好基础。

居民为何对社区医院有偏见？
对医疗设备、医生素质不放心是主因

    开展转诊工作，首先碰到的难题，就是居民对于社区医院的偏见根深蒂固。
    望月湖社区卫生服务中心一共有50个床位，在双向转诊实施以前，这里常常是不饱和状态。家住火车站附近的李刚记得上一次去社区卫生服务中心还是在3年前，当时患了感冒，花了不少钱，让他觉得难以接受。他直言社区医院设施不齐全，“医生素质太差”。
    望月湖社区卫生服务中心主任柳树立表示，不少居民对社区医院的偏见早已根深蒂固。以前，不仅是病人不来社区医院就医，就是去居民家出诊也会遇到很多尴尬。“以前去居民家开展主动服务和责任服务，很多时候根本进不了门。居民看见医生来了，要不就是不开门，对着猫眼和你说话；要不就是开了门，把医生晾在外面。”
    柳树立认为出现这种情况主要有三方面的原因。“其一，居民对安全问题有忧虑。担心医生是冒充的，来抢劫的。其二，居民觉得医生穿白大褂上门不吉利，很晦气，会死人。也因为如此，现在望月湖社区服务中心医生去居民家再不穿白大褂了。其三，也是最主要的原因，居民大多觉得社区医院是想通过这种形式撮骗自己去就医，是来骗钱的，也担心设备、医术问题。”

社区医院遇到医疗设备缺失怎么办？
患者可持社区医院申请单去大医院检查，账款仍记在社区医院

    针对居民常常质疑的设备问题，早从2009年起，长沙市卫生局、各级政府每年都会投入资金补充社区医院的医疗设备。为了保证双向转诊工作的顺利开展，长沙市第四医院还在合作初期，就向社区卫生服务中心、乡镇卫生院支援了床旁心电图机、吸痰器、呼吸气囊等临床诊治必备设备。其实，现在社区医院各方面的条件已经大大改观，望月湖社区医院已经有了4层大楼，是不少长沙社区卫生服务中心的标配。望月湖社区卫生服务中心4楼还被设置为古色古香的中医疗养室。
    即使患者在社区医院遇到医疗设备缺失问题，仍然可以直接持基层机构申请单去大医院检查。患者无需在大医院付账，账款仍记在基层医疗机构，而诊断报告将通过联网打印方式直接发给社区医院，避免了病患的奔波之苦。
在双向转诊的过程中，上下级医院检查结果互认，缩短了病人的住院天数，减少了就诊等候时间，“看病难，看病贵”的问题大大缓解。雨花区雨花亭街道的患者罗阿香，腓骨骨折，在雨花亭社区卫生服务中心首诊后转入长沙市中心医院治疗，病情稳定后又转回社区卫生服务中心康复，日均住院费用仅130元，康复期比在市级医院每天节省100余元，整个住院期间节省住院费2000多元。

自己在社区医院遇到解决不了的突发事件怎么办？
下级医院能及时获得上级医院直接对口帮助

    虽然社区的就医环境优化了，但不少居民依然担心，要是自己在社区医院遇到解决不了的突发事件，那就麻烦了。在长沙的双向转诊工作中，上级医院均主动提供了双向转诊责任人的联系方式、会诊专家的电话号码，确保在紧急情况下，下级医院医生能及时与上级医院会诊专家或责任人取得联系。一名下级医院的医生均对应联系上级医院的急诊、内科、外科、妇产科等至少3名以上专家，确保在紧急情况下万无一失。
    2012年10月4日晚间11点，坪塘镇省519劳教医院妇产科，产妇李秀娟的宫口已经全部开了，但是胎位不正，胎儿胎心率不齐，产妇又不适合转诊，稍有不慎，便会大出血，情况非常危急。紧急关头，519医院联系了长沙市第四医院妇产科的转诊专干，转诊专干立马通知值班医生。医生一边了解李秀娟的情况，一边组织人员，带上呼吸机等器具，在20分钟内赶到了519医院，经过四个多小时的抢救，成功保住了李秀娟的孩子。

数据

    据统计，长沙市中心医院2012年双向转诊服务中心共接待转检、转诊、转入院患者7246人，其中，免挂号费2808人次，直接转诊入院患者2823人次。
长沙市第四医院2012年1月-10月从协议单位上转住院病人1644人，下转协议单位病人262人，下转率接近16%。
目前全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊量较2009年以前普遍增长30%左右，住院人次增长10%左右。浏阳市县域内就诊率已达到95%，基本实现了“小病不出乡、大病不出县”的医改目标。

叁 瓶颈

    促进医保公平，“双向转诊”走出了漂亮的一步，社区卫生服务中心、市级大医院的就诊量明显增加。伴随着医改的深入，让更多的民众看病容易、看病轻松，这除了需要基层医疗条件的进一步提升、大医院的帮扶以及国家政策的保障外，还需要民众改变“大医院病”心态。在实际的调查过程中，我们发现，居民对于大医院的崇拜仍然不减。

社区医院最纠结的是什么？双向转诊的瓶颈是什么？
社区医院留不住医生，大医院需要资金支持

    双向转诊工作开展以来，针对基层医疗机构医疗技术水平相对较低的问题，上级医院免费接收基层医疗机构卫技人员进修培训、参加学术活动，并长期固定1-2名专家到协议基层医疗机构坐诊并开展业务指导，定期组派专家到协议基层医疗机构进行教学查房，开展专题讲课，指导提高基层医疗技术水平。
    以往望月湖社区的居民得病，首诊选择社区卫生服务中心的只有30%，2012年增加到70%。病患增多了，但是医院的医生数量没有得到相应的提升。事实上，不少社区医院难以留住医生。望月湖社区卫生服务中心共有医生70多名，实际在编的医生只有40余名，这让部分没有编制的医生很没安全感。浏阳一名医生对某社区卫生服务中心负责人说，给我一万块钱一个月我都不去，因为活太杂、太累。芙蓉区一位不愿意透露姓名的社区卫生服务中心主任说，只要上级医院一开口，社区医院医生立马就跳槽过去了。“待遇高很多，社会地位也高不少。”
    对上级医院来说，开展双向转诊的瓶颈在于资金方面。长沙市第四医院带团下基层医院会诊，基本都会附送免费体检活动，有时还会赠送B超等检查。车费、人力费用、检验费用等完全是医院自付的。长沙市第四医院2011年的双向转诊合作医院是9家，2012年达到18家，今后还会增加，这意味着双向转诊的开展费用必然激升，副院长吴小宁希望上级部门能够给予一定补贴。

为什么病人不愿意回基层医院疗养？
盲目崇拜大医院心理仍有待去除

    双向转诊工作实施这么久，还有一个很大问题就是，病人转诊到大医院基本康复后，并不愿意回到基层医院去疗养，而是继续呆在大医院进行康复。当然，很多病人在大医院治好了，不必再下转，但双向转诊变成了单向地从基层医院转到上级医院。
    往年，长沙市第四医院病人下转率几乎为零，医院不得不作出硬性规定，下转病人必须达到上转病人的15%，并安排了专门的双向转诊专干负责病人下转事宜。现在的下转率终于达到了16%，这个看似不高的下转率在长沙市却是领先的。湖南省卫生厅妇社处王勇说：“民众仍然普遍存在着‘大医院病’心态，对大医院的盲目崇拜有待去除。”很多人担心转到基层医院后，病情会恶化。
    望月湖社区卫生服务中心柳树立认为，社区医院完全能够胜任居民大病康复期的疗养工作。并且，社区医院的医生和病人就住在一个社区，都是熟人、朋友，社区医院给予病人的贴心关怀是大医院所不能比拟的。

    ■文/记者 王铭俊 图/实习生 陈俊筱 记者 李丹

他山之石
美国：家庭医生帮你解决问题

    美国大医院几乎没有门诊部，到大医院看病的人都是从社区医院转诊来的，社区医生能根据每名居民的实际情况为其找到更合适的就诊医院和医生。
社区医生诊室中有化验室、X线检查室，常规检查，立等可取。除了医生护士外，还有医生助理和社会工作者帮助处理一些诊疗前或医疗保险方面的事宜。医生和病人之间既是医患关系又是彼此信任的朋友，诊疗过程是以商量的口吻进行的，医生提出不同的建议，帮病人选择最佳的方案解决问题。

    英国：英国培养全科医生 社区内治疗小病防范过度医疗

    英国法律规定，凡是英国合法居民，均可就近在社区全科医生诊所注册。之后如果生病，患者便可前往相应诊所预约全科医生进行治疗。只有全科医生认为有必要时，患者才可转诊至医院接受进一步治疗。全科医生不仅为社区居民提供初级卫生保健服务，也负责为患者选择就诊医院、科室及专科医生，向病人提供最合理、最有效的医疗卫生服务，从而提高了诊疗效率，减少病人因“乱投医”而浪费的时间。

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