随着“医改”的不断深化，“全民医保”的推进，医疗保险多层次体系的不断构建，医疗保险政策规定也在不断更新和完善。为规范医护人员的诊疗行为，提高医保政策的执行力度，更好地为病人服务，医保科特对各项医保政策进行梳理并解读如下：

1我院实施联网结算的各医保局（中心）



2基本医疗保险年度
1、湖南省医保、长沙市（大学生除外）医保、长沙县医保、浏阳市医保、宁乡市医保、湖南省内异地联网医保、湖南省城乡居民医保：自然年度（每年1月1日——12月31日为一个医保年度）。
2、长沙市大学生医保：每年9月1日——次年8月31日。

3住院起付标准
1、湖南省医保: 900元/每年。
2、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保: 900元/每年。
3、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市城乡居民医保：第一次1100元，第二次1100元，第三次100元，2300元/每年。
4、湖南省内异地联网：参照当地医保政策，每个地州县均不同。
5、跨省异地联网：参照当地医保政策，每个地区均不同。

4住院最高封顶线
1、湖南省医保：30万/年（含大病互助）。
2、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保：45万/年（含大病互助）；长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市居民医保：基本医疗15万/年，商保大病保险支付不超过30万/年。
3、湖南省内异地联网医保：参照当地医保政策，每个地州县均不同。
4、跨省异地联网：参照当地医保政策，每个地区均不同。

5急诊抢救费用
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地联网、跨省异地医保，在住院前72小时内，发生的不间断的急诊抢救费用，凭急诊抢救病历本、发票，经医保科审核后可纳入本次住院费用按医保结算。

6意外伤害
1、湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市医保：
（1)意外伤害是指因疾病原因或不慎摔倒所致的不同程度的外伤。但交通事故（有第三方责任人）、他杀、工伤、公共卫生事件、境外等引起的外伤，不能纳入意外伤害范畴。
（2）流程：按照医保区域领取意外伤害审批表（病室主治医生处） → 按照表格内容要求如实填写完善 → 由相关部门证明并加盖公章后交医保科。
（3) 长沙市未成年人及大学生发生意外伤害在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊并经医疗保险经办机构核准的门诊医疗费用，可由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。
2、湖南省内异地联网： 湖南省内异地（城职、居民）意外伤害及与外伤有关联的疾病暂回当地报销。只有当地审核并在联网信息系统内备注同意纳入后，方可在医院联网结算；省内异地新农合意外伤害住院的均回当地审核，不能异地联网结算。
3、跨省医保（已办理好异地联网结算手续的城职、居民）按省医保意外伤害流程办理。

7住院联网规定
符合医保政策的参保者均纳入联网结算。湖南省医保凭身份证联网，长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市医保凭社保卡联网，湖南省内异地联网患者在当地办好联网手续后凭身份证或社保卡联网。跨省联网患者在当地办好转诊手续后凭社保卡办理联网。

8住院预缴金标准
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市、湖南省内异地联网职工患者先缴纳50%住院押金，居民医保（含湖南省城乡居民，跨省联网居民和新农合联网患者）先缴纳60-70%押金。

9医保结算自付部分
医保病人住院应自付3个方面费用：政策自付（含完全政策自付和部分政策自付）、起付标准（门槛费）、比例自付（分段比例自付）；湖南省内异地联网患者还需支付一项转外自理费用（部分地区已办理异地安置的医保患者不需支付）。

10出院带药要求和标准
医生开具医嘱，不得带检查、治疗项目、注射药品及与疾病无关的药品；急性病不超过7天量，慢性病不超过15天量，品种不超过4个。

11哪些不能纳入医保报销
美容、非功能障碍性整容及矫形术、交通事故（有第三方责任人）、他杀、工伤、职业病、性病等。

12长沙市、浏阳市、长沙县、宁乡市城乡居民大病保险政策
1、补偿标准：从2016年1月1日起执行，一个自然年度内，城乡居民参保人员个人负担的合规医疗费用累计超过22324元的，可享受大病保险补偿政策。低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%（11162元）
2、一个自然年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付线以上费用原则上分4段累计补偿：3万元（含）内部分报销60%；3万元以上至8万元（含）部分报销65%；8万元以上至15万元（含）部分报销75%；15万元以上部分报销85%，年度累计补偿金额不超过30万元。

13口腔门诊单病种
（一）长沙市、宁乡市、长沙县、浏阳市职工医保口腔单病种
1、根管治疗术——牙髓病、根尖周病
2、牙周基础治疗术——牙周炎
3、埋伏阻生牙拔除术——埋伏阻生牙
4、复杂牙拔除术——残根残冠、移位错位牙、多生牙等
（二）湖南省医保口腔单病种
1、根管治疗术——牙髓病、根尖周病
2、牙周基础治疗术——牙周炎
3、埋伏阻生牙拔除术——埋伏阻生牙
4、复杂牙拔除术——残根残冠、移位错位牙、多生牙等
5、窝洞充填术——龋病、非龋病等
6、死髓牙保护治疗术——牙体缺损较大而无法充填治疗且经根管治疗的、前后牙等
备注：参保人员患上述疾病门诊治疗的，在职人员自付比例为包干费用标准的20%，退休人员自付包干费用标准的15%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。
 
 
14腰椎间盘突出症门诊单病种
适用对象：长沙市城镇职工医保参保人员
适用疾病：腰椎间盘突出症
包干定额标准：1500元/人次，每人一年内可享受2次。普通职工参保人员自付包干定额的20%，享受公务员医疗补助的按有关规定执行。包干定额标准不包含影像学检查费用。
备注：门诊连续治疗时间不得少于10天，不得超过20天，治疗项目不得少于2种；一次性预交费用1000元，治疗结束后退还自付部分外的费用；由于各种原因不能按诊疗计划完成治疗且治疗时间未达10天或20天还不能完成治疗的，由参保人员全额支付实际发生医疗费用。

15特殊病种门诊
1、湖南省直医保参保人员可在我院申报特殊门诊的病种如下：
恶性肿瘤、风湿性心脏病、重症肌无力、血友病、尿毒症、哮喘或喘息性支气管炎、原发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、糖尿病、肝硬化、多发性骨髓瘤、克隆病、类风湿性关节炎、系统性硬化病、癫痫、高血病、系统性红斑狼疮、脑出血、中枢神经系统脱髓鞘疾病、慢性心力衰竭、冠心病合并心梗、慢性再生障碍性贫血、多发性硬化症、垂体瘤、痴呆、肺源性心脏病、慢性活动性肝炎、帕金森氏病、泛发型银屑病、慢性病型肝炎
 
2、长沙市医保（涵居民医保）可在我院申报特殊门诊的病种如下：
恶性肿瘤门诊康复治疗（恶性肿瘤门诊放疗及化疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、高血压III、糖尿病、冠心病、脑血管意外后遗症康复治疗、血友病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森氏病、肺心病、哮喘或喘息性支气管炎、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、原发性血小板减少症性紫癜、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、尘肺病、肾病综合症、原发性免疫球蛋白缺乏症

3、特门初审及复审时间（双休日及节假日除外）： 长沙市医保：每月1—10日 湖南省医保：每年的三月、六月、九月、十二月的1-10日

4、特门病人住院，出院后第16天特门自动开通，特门费用须当月记账，不能累计至下月，每月费用清零。

16生育医保
湖南省、长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市生育住院均联网限额包干结算，均需要交生育证、夫妻双方身份证复印件和女方社保卡原件及复印件到医保科办理生育医保登记，长沙地区以外的生育保险暂不纳入联网结算。
（一）湖南省医保
1、 孕20周合并有妊娠期疾病且有相关治疗住满7天以上（含7天）可纳入生育保险报销，限额2000元，分娩前可享受2次且中间必须间隔28天。
2、分娩住院按出院诊断限额包干结算。
3、早孕人流门诊报销400元、住院报销1000元(凭结婚证和夫妻双方身份证复印件报销)，中孕引产（孕13周末）住院报销1600元（凭生育证和夫妻双方身份证复印件报销）
（二）长沙市、长沙县、浏阳市、宁乡市职工医保（携带社保卡）
1、 孕28周合并有妊娠期疾病且有相关治疗住满7天以上（含7天）可纳入生育保险报销，限额2000元。
2、分娩住院按出院诊断限额包干结算(市医保特殊情况向医保局生育科填表审批，最多按“分娩合并其他严重疾病”6000元报销)。
3、早孕人流门诊报销400元、住院报销1000元(凭结婚证和夫妻双方身份证复印件报销)，中孕引产（孕13周末）住院报销1600元（凭生育证和夫妻双方身份证复印件报销）
（三）长沙市、浏阳市、宁乡市居民医保 平产分娩住院定额报销1300元，剖宫产住院定额报销1600元。
（四）长沙县居民 平产分娩住院报销1000元，剖宫产住院报销1300元，另：门诊产检报销300元。
（五）门诊产检 长沙地区职工生育医保单胎产检门诊报销600元，多胎700元。

17湖南省、长沙市离休医保政策
(一)门诊就诊带药规定
1、急性病不超过15天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种，单次药品费≤800元，出院后15天后方可在门诊开药。
2、 超常规剂量用药需由主诊医生书面说明报医保办同意备案或经医保局批准后方能记帐取药，否则发生的医疗费用医保局将不予支付。
（二）离休干部住院规定
1.出院带药规定
（1) 急性病不超过7天，慢性病不超过30天量，品种不超过6种。
（2) 出院带药必须上医嘱（限口服药），不能带与疾病无关的药品。
2、离休干部住院时间原则上不超过90天，如有特殊情况需延长住院时间的，需在住院满90天后3个工作日内书面报告医保局。
3. 离休干部住院期间未经医保局同意不得中途断帐。
4. 住院时间间隔未满15天的，医院（科室）要及时向医保局提供书面报告并说明理由。
5. 因病情需要住监护室且超过7天的要书面报告医保科→再报湖南省、长沙市医保局离干办备案。
6. 物理治疗必须有专门的记录单，治疗前必须有专科医师会诊，每次治疗后需有患者或家属签字认可，并在病情记录有记载。
7. 不得开具目录外的诊疗及药品，如病情需要使用目录外的药品及特殊检查，需填表报医保办经省市离干办审批后方可使用。

18湖南省、长沙市工伤医保政策
湖南省、长沙市工伤患者（含待定工伤）均可在我院住院（限新发工伤和老工伤急性复发） 因我院非工伤康复定点医疗机构，故无法在我院享受工伤康复理疗治疗； 新发工伤一年内可在我院门诊就诊；老工伤患者，普通门诊就诊次数一年内不超过6次； 门诊带药：急性病，不超过15天；慢性病，不超过30天；限与工伤伤情相关的诊疗。

19跨省异地医保联网结算
跨省异地（城职和居民）联网患者在当地办好异地安置或转诊手续后凭社会保障卡办理联网。